Uma das doenças crônicas mais frequentes e a quarta causa de mortes no mundo é o diabetes melittus, existindo cerca de 120 milhões no planeta e estimando que até 2025 sejam aproximadamente 300 milhões de casos. Este é um problema de saúde pública mundial, independentemente do grau de desenvolvimento, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento de suas complicações.
A classificação do DM é resumida pela American Diabetes Association em quatro grupos: diabetes tipo 1, que poderá ser Auto-imune ou Idiopático; diabetes tipo 2; outros tipos específicos como defeitos genéticos da função da célula beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, induzido por drogas ou substâncias químicas, infecções, formas incomuns de diabetes imune e outras síndromes genéticas associadas a diabetes; e por último a diabetes gestacional.
A intolerância aos carboidratos diagnosticados pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto e definido pela Word Health Organization3 como diabetes melitus gestacional. Os fatores de risco para a intolerância aos carboidratos são: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gravidez atual, deposição central excessiva de gordura corporal, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual e antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia .
Acentuadas mudanças ocorrem no organismo materno durante uma gestação. Estas mudanças estão associadas a ajustes fisiológicos e anatômicos, que se iniciam desde a nidação, prossegue por todo o período gestacional, inclusive o período de lactação .
Qualquer grau de intolerância a glicose, com aparecimento ou descoberta durante a gestação é definido como diabetes melitus gestacional (DMG) que se aplica para as gestantes que usam insulina, para as que realizam tratamento dietético, com persistência ou não após a gestação, não excluindo a intolerância à glicose não reconhecida previamente ou início juntamente com a gestação. Nos atendimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), a incidência de DG no Brasil é de 7,6% em mulheres com mais de 25 anos .
Podemos citar como forma de tratamento do DG a dieta, exercício físico e muitas vezes aplicação de insulina. O exercício físico faz parte do tratamento do diabetes. Ao praticar exercício físico antes e durante a gestação, a gestante pode prevenir o DG e controlar o peso da mãe durante a gestação, pois o excesso de peso aumenta o risco da intolerância à glicose em gestantes. Mesmo em gestantes com sobrepeso moderado a incidência de diabetes gestacional é de 1,8 a 6,5 vezes maior do que naquelas com peso normal. O tratamento com insulina para diabetes gestacional é requerido mais frequentemente em gestantes obesas.
Este estudo tem como objetivo analisar o papel do fisioterapeuta no atendimento à gestante com diabetes gestacional, descrevendo as mais diversas situações em que a gestante se encontrará ao desenvolver essa patologia.
Métodos
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório e retrospectivo com análise integrativa, sistematizada e descritiva.
Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde, especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores: fisioterapia, assistência, diabetes gestacional. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde - LILACS, National Library of Medicine – MEDLINE e Scientific Electronic Library online – Scielo, no período de 1999 a 2011, caracterizando assim o estudo retrospectivo, em todos os idiomas, buscando as fontes virtuais, os anos, os periódicos, os idiomas, os métodos e os resultados comuns.
Utilizando-se as palavras-chave: Fisioterapia, assistência e diabetes gestacional encontraram-se 28 artigos publicados entre 1999 e 2011. Foram excluídos 08 que não se encaixaram na proposta do estudo, sendo, portanto, incluídos neste estudo 20 publicações. Após a leitura exploratória dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito das pesquisas científicas relacionadas à assistência fisioterapeutica à gestante com diabetes gestacional.
Discussão
Durante a gravidez praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético, principalmente a lombalgia, sendo que a mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar os principais responsáveis pelos sintomas .
Haas em seu estudo verificou que mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez e que a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação. Apontou também que a manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher, sendo que a atividade física aeróbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manutenção do condicionamento, além de reduzir riscos de diabetes gestacional, condição que afeta 5% das gestantes .
Funnell descreve em seu estudo que DM é uma doença que afeta pessoas de todas as idades de diferentes bases sociais, ambientais e graus educacionais, dificultando a educação e a transferência de conhecimento. A educação individual dos pacientes, que os mesmos reconhecem a necessidade de atividade física e de uma dieta controlada, entretanto não modificam seus comportamentos, pois a maioria não os pratica.
Em um estudo realizado no sul do país por Assunção et al, mostra que as estruturas dos postos de saúde não disponibilizam de suprimentos mínimos necessários para o atendimento de pacientes diabéticos, e que o processo de cuidado baseado exclusivamente no atendimento médico é falho, pois deixam a desejar no exame físico e critérios clínicos de monitoração do controle da doença, existindo desta forma, uma baixa adesão á dieta e aos exercícios físicos.
Teixeira e Zanetti apontam que um dos desafios que o profissional de saúde tem que enfrentar, no cuidado é motivar as pessoas diabéticas, com níveis glicêmicos alterados, quando elas não têm ainda nenhum sinal ou sintoma da doença, utilizando estratégias educacionais que atendam aos aspectos emocionais, sociais, de valores e crenças dessas pessoas em relação à própria saúde.
São de fundamental importância o trabalho multiprofissional e os investimentos na Educação Continuada, com grupos de diabéticos. Teixeira e Zanetti, ao realizar observação direta e participante durante atividades realizadas com adultos e crianças diabéticas na formação de grupos, percebeu uma maior eficiência e menor custo-afetividade nos programas educativos, desencadeando o processo de cooperação interna e a disponibilização do saber de cada elemento da equipe de saúde.
Um importante instrumento que poderá ser utilizado, pela equipe multiprofissional, para aumentar a procura por tratamento e controlar os índices de pacientes diabéticos de acordo com Silva é a educação em saúde, associada ao autocontrole dos níveis de glicemia, à atividade física e à dieta alimentar, pois, o conhecimento das doenças está relacionado à melhora da qualidade de vida, à redução do número de descompensações, ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da doença.
Barsaglini, admite existir o paciente ideal que segue as instruções e o sujeito reflexivo que as analisam, agindo de acordo com sua vivência cotidiana, sendo necessário importantes negociações, junto aos adoecidos para que possam atuar no controle e na capacitação do auto-controle das restrições alimentares e do sofrimento impostos pela condição crônica do diabetes.
Costa et al destaca que uma importante contribuição para o planejamento em saúde é o conhecimento da estimativa aproximada da prevalência de Diabetes, pois permite a especificação das operações de programação para a doença, tais como, cálculo de consultas, quantidade de exames laboratoriais, provimento de medicamentos e avaliação das atividades.
O envolvimento dos profissionais de saúde para organizar o sistema público de assistência à gestante coloca-o como imprescindível e de fundamental importância que os gestores do SUS invistam recursos neste atendimento que resultará em benefícios à população, a curto e longo prazo, efetivando o aprimoramento da qualidade da atenção no sentido de minimizar possíveis complicações enfrentadas pela mãe e recém nascido.
Franco afirma existir uma inter-relação entre a DMG e a Eclampsia, e que o caminho para chegar a estes fatores é um levantamento de dados específicos de nossa população para obter subsídios para o planejamento de estudos que elucidam os mecanismos que determinam a evolução para uma ou outra destas patologias gestacionais.
É de fundamental importância uma atuação multidisciplinar na busca ativa dos casos. Silva11 relata que o maior valor da glicemia de duas horas, o tratamento tardio e um número menor de consultas é fator determinante para a maior ocorrência de recém nascidos grandes para a idade gestacional. Para Landon o tratamento fisioterapeutico leve reduz o risco de crescimento excessivo fetal, porem não reduz significativamente o número de mortes perinatais e complicações neonatais. Para Ricart a maior influência para casos de intolerância a glicose, macrossomia fetal, cesariana e que em termos de impacto sobre a população pré-gestacional é IMC materno o fator preponderante.
Irving em um estudo realizado em um grupo de mulheres jamaicanas constatou que mulheres grávidas em qualquer idade com história familiar de diabetes tipo II autossômica devem ser rastreadas para DMG, pois este é um fator que aumenta a susceptibilidade.
McCarthy constatou que a obesidade pré-gestacional, hiperglicemia anterior, e idade acima de 30 anos são fatores de risco para DMG, e o que induz as complicações perinatais é o acompanhamento inadequado destas mulheres após diagnóstico.
Ricart17 reforça os critérios diagnósticos como importante para diminuir os riscos perinatais e destaca a importância do teste diagnóstico para DMG. Ryan21 alerta sobre a importância de pesquisas futuras sobre novos critérios diagnósticos, e um acompanhamento adequado das mesmas, pois baseado no nível de glicose aumenta o número de mulheres diagnosticadas, porém não diminui o número de bebês grandes para a idade gestacional.
Duarte et al., realizou um estudo onde foram incluídas 34 gestantes diabéticas com idade gestacional entre 28 e 33 semanas que, apesar de estarem fazendo dieta, continuavam com hiperglicemia de jejum de 105- 140mg/dl. As gestantes do grupo controle foram tratadas com insulina e as do grupo experimental com exercício e dieta. O programa de exercícios era realizado em laboratório, três vezes por semana, utilizando bicicleta ergométrica com recosto, durante 45 minutos. A intensidade do exercício era moderada (50% do consumo máximo de oxigênio, VO2máx) e as gestantes foram orientadas a manter as atividades habituais de suas vidas. Houve manutenção da euglicemia nos dois grupos estudados. Não foram encontradas diferenças quanto aos escores de Apgar e peso do recém nascido.
Ao analisar os cuidados com a gestante, é entendido que a fisioterapia vem desenvolvendo papel de fundamental importância para um bom desenvolvimento gestacional no sentido de que a grávida amenize patologias osteomusculares e possa preparar para um parto e pós-parto mais saudável. Quando nos deparamos com a gestante que desenvolveu DG a situação nos coloca em um quadro mais milindroso mas que requer atenção redobrada por parte dos profissionais da saúde e em especial o fisioterapeuta. Pois o mesmo pode acompanhar a gestante por todo período gestacional preparando-a fisicamente de forma segura para um condicionamento físico mais adequado a fim de prevenir as seqüelas ocasionadas por essa patologia.
Ao avaliar o estudo de Haas7 percebe-se que o mesmo confirma a prescrição de exercícios físicos leves e supervisionados como um forte aliado na prevenção e tratamento da DG. Duarte et al20 ressalta que, em seu estudo realizado com gestantes com DG, onde as mesmas era condicionadas a exercícios houve manutenção da glicemia nos dois grupos estudados. Não foram encontradas diferenças quanto aos escores de Apgar e peso do recém nascido.
Outro papel fundamental que pode ser desenvolvido pelo profissional fisioterapeuta é o da orientação das gestantes, quanto a seu estado de saúde geral, alimentação adequada e pratica de exercícios físicos e isso é ressaltado por Zanetti10 como um dos desafios do profissional de saúde. Outro fator a ser analisado é a importância da comunicação e atuação multidisciplinar ao atendimento desta gestante, pois já é comprovado por Zanetti10 que essa atuação principalmente nas esferas primárias contribuem muito na qualidade do tratamento e na diminuição dos custos com o mesmo, pois atua de forma mais precisa no trabalho de prevenção.
Conclusão
Com isso conclui-se que o fisioterapeuta é muito importante nos cuidados com a gestante com DG, pois o mesmo pode contribuir de forma efetiva na equipe multidisciplinar a fim de traçar programas educacionais que visem prevenir essa patologia, e uma vez instalada acompanhar e tratar essa gestante a fim de minimizar as seqüelas que podem ser causadas por ela.
A intolerância aos carboidratos diagnosticados pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto e definido pela Word Health Organization3 como diabetes melitus gestacional. Os fatores de risco para a intolerância aos carboidratos são: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gravidez atual, deposição central excessiva de gordura corporal, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual e antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia .
Acentuadas mudanças ocorrem no organismo materno durante uma gestação. Estas mudanças estão associadas a ajustes fisiológicos e anatômicos, que se iniciam desde a nidação, prossegue por todo o período gestacional, inclusive o período de lactação .
Qualquer grau de intolerância a glicose, com aparecimento ou descoberta durante a gestação é definido como diabetes melitus gestacional (DMG) que se aplica para as gestantes que usam insulina, para as que realizam tratamento dietético, com persistência ou não após a gestação, não excluindo a intolerância à glicose não reconhecida previamente ou início juntamente com a gestação. Nos atendimentos do Sistema Único de Saúde (SUS), a incidência de DG no Brasil é de 7,6% em mulheres com mais de 25 anos .
Podemos citar como forma de tratamento do DG a dieta, exercício físico e muitas vezes aplicação de insulina. O exercício físico faz parte do tratamento do diabetes. Ao praticar exercício físico antes e durante a gestação, a gestante pode prevenir o DG e controlar o peso da mãe durante a gestação, pois o excesso de peso aumenta o risco da intolerância à glicose em gestantes. Mesmo em gestantes com sobrepeso moderado a incidência de diabetes gestacional é de 1,8 a 6,5 vezes maior do que naquelas com peso normal. O tratamento com insulina para diabetes gestacional é requerido mais frequentemente em gestantes obesas.
Este estudo tem como objetivo analisar o papel do fisioterapeuta no atendimento à gestante com diabetes gestacional, descrevendo as mais diversas situações em que a gestante se encontrará ao desenvolver essa patologia.
Métodos
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório e retrospectivo com análise integrativa, sistematizada e descritiva.
Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde, especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores: fisioterapia, assistência, diabetes gestacional. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde - LILACS, National Library of Medicine – MEDLINE e Scientific Electronic Library online – Scielo, no período de 1999 a 2011, caracterizando assim o estudo retrospectivo, em todos os idiomas, buscando as fontes virtuais, os anos, os periódicos, os idiomas, os métodos e os resultados comuns.
Utilizando-se as palavras-chave: Fisioterapia, assistência e diabetes gestacional encontraram-se 28 artigos publicados entre 1999 e 2011. Foram excluídos 08 que não se encaixaram na proposta do estudo, sendo, portanto, incluídos neste estudo 20 publicações. Após a leitura exploratória dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito das pesquisas científicas relacionadas à assistência fisioterapeutica à gestante com diabetes gestacional.
Discussão
Durante a gravidez praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético, principalmente a lombalgia, sendo que a mudança do centro de gravidade, a rotação anterior da pelve, o aumento da lordose lombar e o aumento da elasticidade ligamentar os principais responsáveis pelos sintomas .
Haas em seu estudo verificou que mulheres sedentárias apresentam um considerável declínio do condicionamento físico durante a gravidez e que a falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação. Apontou também que a manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher, sendo que a atividade física aeróbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manutenção do condicionamento, além de reduzir riscos de diabetes gestacional, condição que afeta 5% das gestantes .
Funnell descreve em seu estudo que DM é uma doença que afeta pessoas de todas as idades de diferentes bases sociais, ambientais e graus educacionais, dificultando a educação e a transferência de conhecimento. A educação individual dos pacientes, que os mesmos reconhecem a necessidade de atividade física e de uma dieta controlada, entretanto não modificam seus comportamentos, pois a maioria não os pratica.
Em um estudo realizado no sul do país por Assunção et al, mostra que as estruturas dos postos de saúde não disponibilizam de suprimentos mínimos necessários para o atendimento de pacientes diabéticos, e que o processo de cuidado baseado exclusivamente no atendimento médico é falho, pois deixam a desejar no exame físico e critérios clínicos de monitoração do controle da doença, existindo desta forma, uma baixa adesão á dieta e aos exercícios físicos.
Teixeira e Zanetti apontam que um dos desafios que o profissional de saúde tem que enfrentar, no cuidado é motivar as pessoas diabéticas, com níveis glicêmicos alterados, quando elas não têm ainda nenhum sinal ou sintoma da doença, utilizando estratégias educacionais que atendam aos aspectos emocionais, sociais, de valores e crenças dessas pessoas em relação à própria saúde.
São de fundamental importância o trabalho multiprofissional e os investimentos na Educação Continuada, com grupos de diabéticos. Teixeira e Zanetti, ao realizar observação direta e participante durante atividades realizadas com adultos e crianças diabéticas na formação de grupos, percebeu uma maior eficiência e menor custo-afetividade nos programas educativos, desencadeando o processo de cooperação interna e a disponibilização do saber de cada elemento da equipe de saúde.
Um importante instrumento que poderá ser utilizado, pela equipe multiprofissional, para aumentar a procura por tratamento e controlar os índices de pacientes diabéticos de acordo com Silva é a educação em saúde, associada ao autocontrole dos níveis de glicemia, à atividade física e à dieta alimentar, pois, o conhecimento das doenças está relacionado à melhora da qualidade de vida, à redução do número de descompensações, ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da doença.
Barsaglini, admite existir o paciente ideal que segue as instruções e o sujeito reflexivo que as analisam, agindo de acordo com sua vivência cotidiana, sendo necessário importantes negociações, junto aos adoecidos para que possam atuar no controle e na capacitação do auto-controle das restrições alimentares e do sofrimento impostos pela condição crônica do diabetes.
Costa et al destaca que uma importante contribuição para o planejamento em saúde é o conhecimento da estimativa aproximada da prevalência de Diabetes, pois permite a especificação das operações de programação para a doença, tais como, cálculo de consultas, quantidade de exames laboratoriais, provimento de medicamentos e avaliação das atividades.
O envolvimento dos profissionais de saúde para organizar o sistema público de assistência à gestante coloca-o como imprescindível e de fundamental importância que os gestores do SUS invistam recursos neste atendimento que resultará em benefícios à população, a curto e longo prazo, efetivando o aprimoramento da qualidade da atenção no sentido de minimizar possíveis complicações enfrentadas pela mãe e recém nascido.
Franco afirma existir uma inter-relação entre a DMG e a Eclampsia, e que o caminho para chegar a estes fatores é um levantamento de dados específicos de nossa população para obter subsídios para o planejamento de estudos que elucidam os mecanismos que determinam a evolução para uma ou outra destas patologias gestacionais.
É de fundamental importância uma atuação multidisciplinar na busca ativa dos casos. Silva11 relata que o maior valor da glicemia de duas horas, o tratamento tardio e um número menor de consultas é fator determinante para a maior ocorrência de recém nascidos grandes para a idade gestacional. Para Landon o tratamento fisioterapeutico leve reduz o risco de crescimento excessivo fetal, porem não reduz significativamente o número de mortes perinatais e complicações neonatais. Para Ricart a maior influência para casos de intolerância a glicose, macrossomia fetal, cesariana e que em termos de impacto sobre a população pré-gestacional é IMC materno o fator preponderante.
Irving em um estudo realizado em um grupo de mulheres jamaicanas constatou que mulheres grávidas em qualquer idade com história familiar de diabetes tipo II autossômica devem ser rastreadas para DMG, pois este é um fator que aumenta a susceptibilidade.
McCarthy constatou que a obesidade pré-gestacional, hiperglicemia anterior, e idade acima de 30 anos são fatores de risco para DMG, e o que induz as complicações perinatais é o acompanhamento inadequado destas mulheres após diagnóstico.
Ricart17 reforça os critérios diagnósticos como importante para diminuir os riscos perinatais e destaca a importância do teste diagnóstico para DMG. Ryan21 alerta sobre a importância de pesquisas futuras sobre novos critérios diagnósticos, e um acompanhamento adequado das mesmas, pois baseado no nível de glicose aumenta o número de mulheres diagnosticadas, porém não diminui o número de bebês grandes para a idade gestacional.
Duarte et al., realizou um estudo onde foram incluídas 34 gestantes diabéticas com idade gestacional entre 28 e 33 semanas que, apesar de estarem fazendo dieta, continuavam com hiperglicemia de jejum de 105- 140mg/dl. As gestantes do grupo controle foram tratadas com insulina e as do grupo experimental com exercício e dieta. O programa de exercícios era realizado em laboratório, três vezes por semana, utilizando bicicleta ergométrica com recosto, durante 45 minutos. A intensidade do exercício era moderada (50% do consumo máximo de oxigênio, VO2máx) e as gestantes foram orientadas a manter as atividades habituais de suas vidas. Houve manutenção da euglicemia nos dois grupos estudados. Não foram encontradas diferenças quanto aos escores de Apgar e peso do recém nascido.
Ao analisar os cuidados com a gestante, é entendido que a fisioterapia vem desenvolvendo papel de fundamental importância para um bom desenvolvimento gestacional no sentido de que a grávida amenize patologias osteomusculares e possa preparar para um parto e pós-parto mais saudável. Quando nos deparamos com a gestante que desenvolveu DG a situação nos coloca em um quadro mais milindroso mas que requer atenção redobrada por parte dos profissionais da saúde e em especial o fisioterapeuta. Pois o mesmo pode acompanhar a gestante por todo período gestacional preparando-a fisicamente de forma segura para um condicionamento físico mais adequado a fim de prevenir as seqüelas ocasionadas por essa patologia.
Ao avaliar o estudo de Haas7 percebe-se que o mesmo confirma a prescrição de exercícios físicos leves e supervisionados como um forte aliado na prevenção e tratamento da DG. Duarte et al20 ressalta que, em seu estudo realizado com gestantes com DG, onde as mesmas era condicionadas a exercícios houve manutenção da glicemia nos dois grupos estudados. Não foram encontradas diferenças quanto aos escores de Apgar e peso do recém nascido.
Outro papel fundamental que pode ser desenvolvido pelo profissional fisioterapeuta é o da orientação das gestantes, quanto a seu estado de saúde geral, alimentação adequada e pratica de exercícios físicos e isso é ressaltado por Zanetti10 como um dos desafios do profissional de saúde. Outro fator a ser analisado é a importância da comunicação e atuação multidisciplinar ao atendimento desta gestante, pois já é comprovado por Zanetti10 que essa atuação principalmente nas esferas primárias contribuem muito na qualidade do tratamento e na diminuição dos custos com o mesmo, pois atua de forma mais precisa no trabalho de prevenção.
Conclusão
Com isso conclui-se que o fisioterapeuta é muito importante nos cuidados com a gestante com DG, pois o mesmo pode contribuir de forma efetiva na equipe multidisciplinar a fim de traçar programas educacionais que visem prevenir essa patologia, e uma vez instalada acompanhar e tratar essa gestante a fim de minimizar as seqüelas que podem ser causadas por ela.
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