O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais precocemente possível.
A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao fluxo de gases na fase expiratória, podem ocorrer períodos de agudização acompanhada de insuficiência respiratória aguda. Os episódios de agudização estão associados com obstrução ao fluxo expiratório, hiperinsuflação dinâmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma causando distorção geométrica do tórax e conseqüente desvantagem mecânica) e fadiga da musculatura da bomba torácica.
A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas, doenças cérebro vasculares e pneumonia. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC, cerca de sete milhões de brasileiros sofrem desta doença. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao SUS.
Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que, destes, 7,5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2,5 milhões sofreriam de enfisema.
O hábito de fumar é a principal causa da doença. No Brasil, 32% da população adulta é fumante. Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1 maço/dia e 25% dos fumantes de 2 maço/dia terão DPOC futuramente se mantiverem o hábito tabágico.
Mas há indicações de que outros fatores ambientais possam contribuir para o seu surgimento. Entre eles, estão as infecções respiratórias repetidas, ocupações de risco, poluição do ar, exposição passiva ao fumo e dietas (maior consumo de peixes). Outro fator de risco, principalmente para o enfisema, é o fator genético. Isto se deve à comprovação de casos em que ocorre a deficiência de enzimas, relacionadas à destruição do parênquima pulmonar.
Exame
O exame físico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros, taquipnéicos, com tórax em barril, timpanismo, utilizando os músculos acessórios da respiração. Aqueles em que predomina a bronquite crônica, por outro lado, têm tendência à obesidade, são menos dispnéicos, cianóticos, com sinais de insuficiência cardíaca direta.
O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas, na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro, com história de exposição a fatores de risco, devem ter o fluxo aéreo testado, mesmo que não apresentem dispnéia. Para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão ouro, uma vez que ela é padronizada, reprodutível e objetiva. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.
A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturação inferior a 90%, está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2).
O Enfisema Pulmonar
É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas pulmonares, mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquíolos terminais. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do enfisema.
O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do ácino ou principal lobo afetado pela doença. São eles: enfisema centrolobular, enfisema panlobular, enfisema parasseptal, enfisema paracicatricial.
Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. Com a destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os bronquíolos respiratórios, a retração elástica é perdida resultando em retenção de ar e juntamente perde-se a tração radial que causa colapso precoce das vias aéreas na expiração, o que contribui para a retenção de ar.
Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia, tosse, expiração prolongada, inatividade física, uso dos músculos respiratórios acessórios, hiperinsuflação. Os sons respiratórios são distantes devido ao tórax hiperinflado, mas os sons adventícios com sibilos e crepitações não são óbvios. O paciente freqüentemente assume uma postura sentado e fletido para gente sobre os braços para possibilitar maior vantagem mecânica para os músculos inspiratórios acessórios.
TRATAMENTO E REABILITAÇÃO
O programa de tratamento inclui uma série de medidas desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das múltiplas alterações. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou combatidos. Nesse sentido é essencial a supressão do fumo em face de sua ação já bem determinada.
Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respiração com os tranqüilizantes e narcóticos. É importante corrigir a obesidade pela sobrecarga ventilatória que acarreta, na qual a síndrome de Pickwick (hipoventilação pulmonar causada pela obesidade) pode estar associada.
O tratamento da DPOC tem como metas, diminuir a quantidade e viscosidade das secreções e previnir infecções respiratórias; remover ou previnir o acúmulo de secreções; promover relaxamento dos músculos acessórios da inspiração para diminuir a confiança na respiração torácica superior e diminuir a tensão associada com a dispnéia; melhorar o padrão respiratório dos pacientes; minimizar os ataques de dispnéia; melhorar a mobilidade tóraco inferior; melhor a postura e aumentar a tolerância ao exercício.
Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens, quando administrados criteriosamente em seus pacientes. Os medicamentos mais utilizados são os broncodilatadores, antibióticos, corticoesteróides, muculíticos e fluidificantes.
O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Está indicada aos pacientes que, convenientemente medicados, mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2< = 55 mmHg ou saturação arterial de oxigênio < = 88%; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidência de cor pulmonale ou policitemia; PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exercício ou durante o sono ( suplementação será oferecida durante aumento da atividade física ou durante a noite). O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%.
A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais precocemente possível. Consta de exercícios respiratórios, exercícios de tosse, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares, técnicas de percussão torácica associados à drenagem postural, pratica de exercícios destinados a coordenar a atividade física com a respiração, movimentação ativa e passiva dos membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes hospitalizados, associação com a terapêutica inalatória.
O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os componentes do processo patológico. Antes do início de um programa de exercícios, esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas.
Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais, médias e periféricas na população com DPOC estável. Uma vez as secreções desprendidas e mobilizadas centralmente, os pacientes são instruídos nas técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e huffing. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas, melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções.
Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. Eles visam, portanto, melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax.
Esses exercícios incorporam técnicas que incluem: (1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma; (2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração e (3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório.
Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC, principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance, na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia, e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios, no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia, sem melhoras significativas na espirometria. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios.
O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas:
1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores, sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos, de acordo com a capacidade de cada paciente, consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório;
2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores, utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos, com intervalo de tempo idêntico para repouso. O aumento semanal da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental, com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga máxima sustentada pelo paciente.
3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa, objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo;
4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão.14
A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso, alternados com a fisioterapia e, eventualmente, o treinamento muscular específico.
Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD).
Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade, de certa forma, limitante, é comum haver depressão associada. Por isto, alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. Não tomam seus remédios e continuam fumando. É claro que isto acaba piorando as condições clínicas, e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso.Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC.
Fonte: Raphael S. Vasconcelos, Cláudia Soares dos Santos, Lilianne N. Bognar, Marina Ganimi Forn, Paula Almada
Nenhum comentário:
Postar um comentário